חיסונים, בגיר והצהרת בריאות שם הסטודנט(חובה) שם פרטי שם משפחה תעודת זהות(חובה)מגדר(חובה) גבר אישה אישור בגיר(חובה)Max. file size: 35 MB.טלפון(חובה)Email(חובה) Enter Email Confirm Email כתובת(חובה) רחוב, מס' בית עיר מיקוד \ תא דואר טופס מהמשטרה - אישור לאי אלימות כלפי ילדים וחסרי ישע(חובה)Max. file size: 35 MB.חיסונים (טופס ג)(חובה)Max. file size: 35 MB.אני מצהיר/ה, מאשר/ת ומתחייב/ת בזה כדלקמן (נא לסמן במקום המתאים):1.(חובה) למיטב ידיעתי, מצב בריאותי בעת חתימת הצהרה זו תקין ואינני חולה בכל מחלה שהיא, לרבות מוגבלות ו/או ליקוי גופני ו/או נפשי (להלן: "מחלה") . אני חולה במחלה/ות הבאה/ות, אנא פרט/י : Untitled(חובה)2. בעבר חליתי במחלה/ות הבאה/ות, אנא פרט/י : Untitled(חובה)3.(חובה) אינני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל אני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל, אנא פרט/י : Untitled(חובה)4.(חובה) לא קיבלתי בעבר טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל קיבלתי בעבר טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל 5.(חובה) לא אושפזתי מעודי בבית חולים אושפזתי בבית חולים בין התאריכים : תאריך תחילת אשפוז DD סלאש MM סלאש YYYY תאריך סיום אשפוז DD סלאש MM סלאש YYYY מהסיבות הבאות:6.(חובה) אני מתחייב/ת כי אם יכולו שינויים בתוכן הצהרותיי אלה, אודיע על כך לאלתר לטכניון ללא כותרת(חובה) אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזה כי הפרטים הנ"ל הם הפרטים המדויקים, המלאים והנכונים ביחס למצב בריאותי בעבר ובהווה. ידוע לי כי הצהרה כוזבת, לרבות אי דיוק כלשהו בהצהרת בריאות זו, מהווה הפרה של תנאי הלימודים בפקולטה לרפואה בטכניון והטכניון יהיה רשאי במקרה זה לנקוט בכל צעד שימצא לנכון, לרבות, אך לא רק, הפסקת הלימודים לאלתר.